产前和产后心理健康临床管理和服务指南

  • 时间:2015-10-28 15:08:15
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产前和产后心理健康临床管理和服务指南

      在妊娠及产后期,女性会发生一些正常的心理改变,但也是心理健康疾病高发的一个阶段。抑郁和焦虑是孕产期最常见的心理问题,约 12% 的孕产期妇女有抑郁,13% 有焦虑,还有一部分二者皆有。在产后第一年,抑郁和焦虑影响 15%-20% 的女性。而由于孕产期的特殊性,心理健康的管理与普通情况不同,具有原有精神疾病易复发或加重、病情变化快、难以识别的特点,并且用药及停药都存在对母亲和胎儿的安全隐患。

       2014 英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)发布了产前和产后心理健康临床管理和服务指南(NICE guideline CG192),这一指南主要是针对孕期、产后(分娩后 1 年以内)以及育龄期女性精神疾病的识别、评价、护理和治疗提出建议。

      指南包括抑郁症、焦虑障碍、饮食失调、滥用药物和酒精、严重精神疾病(精神病、躁郁症、精神分裂症、严重抑郁等);也包括亚临床症状:轻度、中度、重度精神疾病。主要关注其在产前和产后的表现、风险和管理。

      孕产期焦虑性障碍包括惊恐障碍、广义焦虑障碍(GAD)、强迫性精神障碍(OCD)、创伤后应激障碍(PTSD)和对孩子出生的极度恐惧,可以单独发生,也可以和抑郁同时存在。

建议

      1. 联合其他 NICE 指南:指南推荐在护理经验和孕产期评估及治疗中需要联合其他 NICE 指南,共同指导临床操作,包括成人精神病护理经验(NICE guideline CG136)、成人 NHS 护理经验(NICE guideline CG138)和 NICE 其他特殊精神疾病指南。

      2. 育龄期妇女                                              

      所有育龄期新发生、现有、过去存在精神疾病的女性需要考虑:避孕及妊娠计划;妊娠和分娩对疾病的影响;疾病本身及其治疗将对母亲、胎儿或婴儿、家庭健康教育的影响;不提供丙戊酸钠用于治疗急性或长期有精神疾病的育龄期女性。

      3. 孕产期护理原则

      与女性及其伴侣、家人和护理人员一起制定护理计划,帮助妇女建立照顾、爱护孩子的角色,并评估、满足其伴侣、家人及护理者的需要。当遇到患有精神疾病的未成年孕产期妇女时:了解当地和国家的未成年人保护法,确保患者从青春期到成人精神疾病护理的连贯性。

      协调护理:为孕产期患有精神疾病的妇女建立完善的护理计划,所有的护理信息包括患者本身,都应当进行有效的交流,并根据孕周或婴儿的年龄,所有干预措施应及时调整。

       4. 对计划怀孕、孕期、产后妇女的治疗,建议和监测管理

      4.1 提供信息和建议

      心理治疗专家应根据患者个人情况,提供关于孕产期精神疾病的风险和治疗的益处与危害信息:

      (1)孕产期精神疾病治疗的益处与风险的不确定性;

      (2)对严重的精神疾病,治疗可能带来的益处;

      (3)女性对之前任何治疗的反应;

      (4)精神疾病对妇女和胎儿(婴儿)的潜在危害,不治疗对精神疾病和家庭教育的影响;

      (5)在孕产期,尤其是产后 1 周,突然发生精神疾病症状的可能性(如躁郁症);

      (6)每个治疗选择对母亲和胎儿(婴儿)的危害 / 风险;

      (7)积极治疗的必要性,因为不治疗存在对胎儿(婴儿)存在潜在的影响;

      (8)停止或改变原有治疗方案对妇女、胎儿(婴儿)的风险。

      4.2 监测和增加交流

      整个孕产期,特别是在分娩后前几个星期,护理人员应定期患者监测症状,并评估病情进展。

      可通过自我评估问卷表检测症状,如爱丁堡产后抑郁量表(EPDS),患者健康问卷(PHQ-9)或 7 项广泛性焦虑症量表(GAD-7)。

      4.3 开始、维持和停止治疗

      一般建议

      在孕产期开始治疗之前,需要和患者讨论:在此特殊时期,药物干预可能出现高阈值,随之出现高风险收益比,以及心理干预的潜在益处。

      如果患者在孕早期(前 3 月)服用了已知可能致畸的精神病类药物,需要:

      (1)尽快确定妊娠;

      (2)解释妊娠后停药或改变药物可能不会消除胎儿畸形的风险;

      (3)注意胎儿异常的筛查,在整个孕期提供咨询;

      (4)向其解释如果继续服用药物,增加监测的必要性和对胎儿的风险。

      如果对精神病药物风险不清时,需向专科医生咨询建议。

      TCAs, SSRIs, (S)NRIs

      当选择三环抗抑郁药(TCA),选择性 5- 羟色胺吸收抑制剂 (SSRI) 或 (5 - 羟色胺)去甲肾上腺素吸收抑制剂 [(S)NRI] 时,需要考虑以下问题:

      (1)孕妇先前对这些药物的反应情况;

      (2)孕周;

      (3)药物已知的生殖风险(胎儿心脏异常、新生儿持续性肺动脉高压);

      (4)对药物导致胎儿和孕期的其他风险的不确定性;

      (5)在使用 TCA,SSRIs 和 (S)NRIs 患者中,特别是帕罗西汀和文拉法辛,发生孕妇戒断综合征和新生儿适应综合症的风险。

      苯二氮卓类药物

      对孕产期妇女不提供苯二氮卓类,除了用于短期治疗严重焦虑和躁动;对计划怀孕或哺乳的妇女考虑逐渐停止苯二氮卓类。

      抗精神病药物治疗

      对计划怀孕或哺乳的妇女不考虑提供长效的抗精神病药物,除非她对一种长效药物反应良好和有非依赖性口服药物的病史。

      建议服用抗精神病药物的孕妇同时控制饮食和体重,参考孕产期体重控制指南(NICE guideline PH27)。妊娠糖尿病孕妇血糖监测参考妊娠期糖尿病(NICE guideline CG63),并进行口服葡萄糖耐受性试验。

      抗癫痫药对精神疾病(丙戊酸钠,卡马西平和拉莫三嗪)

      丙戊酸钠

      对计划怀孕、妊娠中或计划哺乳的妇女不提供丙戊酸钠用于治疗急性或长期的精神疾病。如果妇女正在使用丙戊酸钠,计划怀孕,建议逐步停用;若已经怀孕,停止用药,因为有导致胎儿畸形和神经发育不良的风险。

      卡马西平

      不提供卡马西平治疗患有精神疾病并计划怀孕,怀孕或哺乳的妇女;如果妇女正在服用卡马西平,并计划怀孕或已经怀孕,与她讨论停用药物的可能性(药物有导致胎儿畸形的风险)。

      拉莫三嗪

      如果妇女怀孕期间正在服用拉莫三嗪,孕期定期检查拉莫三嗪水平,直到产后。

      锂

      (1)不提供锂用于计划怀孕或怀孕的妇女,除非抗精神病药物治疗一直没有效;

      (2)如果妇女抗精神病药物无效,正在使用锂,并计划怀孕或怀孕,需要确保:患者知情在妊娠前 3 个月期使用锂有导致胎儿心脏畸形的危险,但风险的大小尚不确定;锂会在母乳中高浓度,会对婴儿产生潜在的风险;孕产期需要更频繁的监测锂浓度;

      (3)如果妇女正在服用锂而怀孕,情况良好,应考虑在 4 星期后逐步停药;

      如果妇女正在服用而锂怀孕,病情不佳并处于复发高风险,考虑:逐渐换到抗精神病药,或停止锂和在孕中期重新开始用药;如果她是复发高风险和抗精神病药的疗效不佳,可以考虑继续服用锂;

      (4)如果妇女继续在怀孕期间服用锂:需每 4 周检测一次血浆中锂水平,36 周以后每周 1 次;调整剂量,以保持血浆中的锂含量在的治疗范围;当分娩发动后,确保产科团队的监控,注意血浆锂水平和体液平衡,有脱水和锂中毒风险;分娩过程中停用锂。

      5. 孕产期精神疾病诊断和转诊

      抑郁和焦虑障碍

      5.1 对产后早期的妇女,初次与初级护理人员或预约医师见面时,询问以下问题(鉴别抑郁):

      (1)在过去的一个月中,你是否经常有情绪低落,或感到沮丧、无望?

      (2)在过去的一个月中,你是否经常出现做事情时兴致低落或感到不快乐?

      同时还应询问关于焦虑的 2 项广泛性焦虑症障碍(GAD-2):

      (1)在过去的一个月中,你是否有感觉到紧张,焦虑或处于边缘状态?

      (2)在过去的一个月中,你是否有不能阻止或控制的焦虑?

      5.2 如果前两个答案是阳性,有精神疾病高风险,或出现了临床症状,需要考虑:

      (1)使用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)或患者健康问卷(PHQ-9)作为全面评估的一部分,或

      (2)转诊妇女到她的 GP,或如果怀疑严重的精神疾病,直接转诊到精神专科人员处。

      5.3 如果 GAD-2 评分 ≥ 3,需要:使用 GAD-7 进一步评估或转诊到她的 GP,或如果怀疑严重的精神疾病,直接转诊到精神专科人员处。

      5.4 如果 GAD-2 评分 <3,但是仍然怀疑有焦虑的可能,询问以下问题:

      (1)自己是否有避免到达公共场所或参加社交活动,并因此而困扰?

      (2)如果答案是阳性则按 5.3 处理。

      严重精神疾病

      孕产期妇女首次与服务机构接触时应当询问:任何过去或现在的严重精神疾病史、家族史及治疗,有或怀疑有严重的精神疾病者需转诊到二级精神健康服务机构;如果妇女过去或现在有严重的精神疾病或一级亲属中有严重围产期精神病史,需要在产后 2 周警惕产后精神病的症状。

      酒精和药物滥用

      参考酒精滥用指南(NICE guideline CG115)和药物滥用 - 心理干预指南(NICE guideline CG51)。

      6. 孕产期评估和护理计划

      评估和诊断在孕产期怀疑有精神疾病应包括:

      (1)既往任何精神疾病史,包括在怀孕或产后期间;

      (2)身体健康(包括体重,吸烟,营养和活动水平)和任何身体健康病史;

      (3)酒精和药物滥用;

      (4)女方对怀孕的态度,包括拒绝怀孕;

      (5)女方怀孕的经历的她经历的关于她和胎儿 / 婴儿任何事情;

      (6)母婴关系;

      (7)过去或现在精神疾病的治疗,以及对治疗的反应;

      (8)社交网络和人际关系的质量;

      (9)生活条件和社会隔离;

      (10)精神疾病家族史(一级亲属);

      (11)家庭暴力和虐待,性虐待,精神创伤或被虐待的童年;

      (12)住房,就业,经济和移民情况;

      (13)照顾其他儿童、青少年或成人。

      7. 孕产期提供干预

       所有医疗护理人员在提供孕产期精神疾病评估和干预时,需要了解这一时期的特殊性,以及会如何影响治疗。

      8. 孕产期特殊心理健康问题的治疗

      抑郁症

       8.1 对于持续存在阈值以下抑郁症状,或轻、中度抑郁症,考虑自我调节者,参考成人抑郁症指南(NICE guideline CG90)1.4.2.2 节。

      8.2 对于曾有严重抑郁症病史妇女,在孕产期出现轻度抑郁症状者,考虑使用 TCA,SSRI 或(S)NRI。

      8.3 对孕产期中度或重度抑郁症,考虑以下几点:

      (1)高密度心理干预(如 CBT);

      (2)如果妇女了解药物与孕期精神疾病相关风险,可以使用 TCA,SSRI 或(S)NRI:若表示更倾向于药物,拒绝心理干预,症状对心理干预反应不好;

      (3)如果妇女了解药物与孕期精神疾病相关风险,单独药物或心理干预疗效不好,可以二者联合使用。

      8.4 如果服用 TCA,SSRI 或(S)NRI 用于轻度至中度抑郁症治疗的妇女怀孕,建议其逐渐停药,并考虑自我调节,参考成人抑郁症指南(NICE guideline CG90)1.4.2.2 节。

      8.5 如果孕妇服用 TCA,SSRI 或(S)NRI 用于治疗中度抑郁症,并考虑停止服药,需要考虑她以前对药物的反应,孕周,复发的风险,药物相关风险和她的选择,并与她讨论:转换到高密度的心理干预或换用更有效而风险较低的药物。

      8.6 如果孕妇使用 TCA,SSRI 或(S)NRI 用于治疗严重的抑郁症,需要考虑她以前对药物的反应,孕周,复发的风险,药物相关风险和她的选择,并与她讨论:继续目前的药物治疗,换用更有效而风险较低的药物,结合高密度的心理干预和药物,如果她决定停止服药,转换到高密度的心理干预。

      焦虑症

      8.7 对于分娩极度恐惧妇女,专业护理人员应与其讨论她的恐惧,并提供围产期心理健康支持,参考剖腹产指南(NICE guideline CG132)1.2.9 节。

      8.8 对于孕产期持续阈值下焦虑患者,考虑自我调节,采用 CBT 基础的自我帮助,持续 2-3 月,或超过 6 次 2-3 小时的谈话。

      8.9 对孕产期焦虑症患者,提供低密度心理干预或高密度心理干预作为初始治疗,并参考 NICE 关于特殊精神疾病的指南,注意以下几点:

      (1)只推荐高密度的心理干预用于创伤后应激障碍;                       

      (2)高密度的心理干预被推荐作为社交焦虑症的初始治疗;

      (3)治疗进度应密切监测,2 周内如果症状没有改善,应提供高密度的心理干预。

      8.10 如果妇女服用 TCA,SSRI 或(S)NRI 用于治疗焦虑症而怀孕,和她讨论以下几点:

      (1)逐渐停药,并转换到高密度的心理干预;

      (2)继续服药,如果她了解用药与孕期心理健康问题风险,并且:已表示更倾向于药物,拒绝心理干预,她的症状对心理干预反应不良;

      (3)换用更有效而风险较低的药物;

      如果妇女了解药物与孕期精神疾病的相关风险,单独药物治疗或心理干预疗效不好,可以二者联合使用。

      饮食失调

      对孕产期饮食失调的妇女:提供心理干预,参考饮食失调指南(NICE guideline CG9);整个孕产期严密监测妇女的情况;评估是否需要对胎儿生长发育进行监测;参考母婴营养指南(NICE guideline PH11)指导饮食。

      酒精和药物滥用

      参考药物滥用 - 心理干预(NICE guideline CG51)提供干预,并向专科医师咨询意见和治疗,协同戒酒戒毒相关协会对患者进行治疗。

      严重的精神疾病

      8.16 对躁郁症妇女进行心理干预,包括:CBT,IPT 和行为双相治疗抑郁症;当药物改变或停止时,为减少躁郁症复发的风险,进行有组织的个人,团体和家庭干预。

      8.17 如果孕妇发展成为躁狂症或精神病,并未服用精神药物,需提供抗精神病药物。

      8.18 对患有精神病或精神分裂症的妇女妊娠后,考虑参考成人精神病和精神分裂症指南(NICE guideline CG178)1.3.7 节进行心理干预。

      8.19 如果躁郁症患者怀孕并停止锂或计划母乳喂养,参考双相情感障碍指南(NICE guideline CG185)1.5.3 -1.5.4 节使用抗精神病药进行预防性用药。

      8.20 如果患有躁郁症的孕妇服用预防性用药后发展为躁狂症:

      (1)检查预防性用药剂量并维持;

      (2)增加剂量,如果预防性药物是抗精神病药物;

     (3)建议更改为抗精神病药,如果她使用的是另外一类的预防药物治疗;

     (4)考虑锂,如果患者存在严重的躁狂,并对增加剂量和改变药物效果不佳;

      (5)考虑电休克治疗(ECT),如果对锂治疗没有反应。

      睡眠问题

      建议睡眠障碍的孕妇培养良好的睡眠习惯(包括有健康的就寝时间,避免咖啡因和减少睡觉前的活动)。对于有严重或慢性睡眠问题者,考虑异丙嗪。

      电休克治疗

      电休克治疗(ECT)考虑用于孕妇有严重抑郁症,重度混合情感状态或狂躁,紧张,其身体健康或者胎儿处于严重的危险情况。

      快速镇静

      需要快速镇静的孕妇处理时应参考 NICE 指南关于暴力、精神分裂症和双相情感障碍部分进行短期管理,除以下情况:

      (1)患者不适宜快速镇静后安静;

      (2)可能对胎儿的危害;

      (3) 在对孕妇进行快速镇静时,应考虑到抗精神病药和苯二氮卓类半衰期很短,如果使用了抗精神病药时,应该采用最低有效剂量,考虑到新生儿锥体外系症状;如果使用了苯二氮卓类应考虑灰婴综合症;

     (4)在围产期,患者的护理应联合儿科医师和麻醉师加以密切监测(2007)。

      9. 妇女和婴儿产后注意事项

       回顾妇女严重精神病的治疗

       分娩后,对过去 / 现有严重精神疾病患者尽管精神上稳定,需要迅速回顾和评估精神药物是否需要继续用药或调整剂量。

      监测孕期药物对婴儿的影响

      制定针对新生儿全面评估的标准,并考虑:药物不良反应的变化,继续监测的必要性,患者出院后继续治疗的必要性。

      对孕期有酒精或药物滥用史的妇女及其婴儿的护理

       在分娩后对产妇和婴儿提供治疗和支持,包括:先天性畸形或新生儿适应综合征的全面评估,对产妇继续进行心理治疗和支持,监测婴儿的反应。

      创伤性分娩,死胎和流产

      如果一个妇女的孩子是死胎或出生后不久死亡,需要和她及伴侣、家人讨论以下的问题:

      (1)翻看宝宝的照片

      (2)拥有宝宝纪念品

      (3)看到宝宝

      (4)抱着宝宝

      这应该由有经验的医生进行,妇女及其伴侣、家人应该主动配合并进行后续随访治疗。如果胎儿是在宫内死亡,这种措施应该在分娩前就开始,如果有需要可持续到分娩后。

      精神药物和母乳喂养

      鼓励患有精神疾病的妇女进行母乳喂养,除非她们服用卡马西平,氯氮平或锂(丙戊酸钠不推荐用于治疗育龄期妇女精神疾病)。如果产妇在哺乳的同时使用精神药物,监测婴儿对药物的不良反应;评估哺乳期使用 TCAs、SSRIs、(S)NRIs 和抗精神病药物的风险和好处,应考虑到:

      (1)这些药物对母乳喂养的婴儿安全的不确定性;

      (2)抗精神病药物在母乳中的浓度取决于该药物;

      (3)换用先前有效药物的风险;

     如果对精神药物风险不清时,需向专科医生咨询。

       母婴关系

      一些患有精神疾病的妇女处理母婴关系时可能会有困难,注意观察产后的接触,包括口头交流,情感灵敏度和护理,评估母婴关系。与产妇讨论与婴儿之间的关系,并提供治疗和帮助。

      10. 服务机构

      应当建立围产期心理健康咨询的互联网医疗机构,由心理治疗专业人员及护理人员组成,应提供:围产期多学科专家,可提供产科咨询、建议和其他心理健康服务和社区服务;在高发病率地区,可以由独立的围产期专家小组提供(2007)。

      指南中使用的术语:

      焦虑症:包括广泛性焦虑症,恐慌症,强迫症,恐惧症,创伤后应激障碍和社交焦障碍。

       婴儿:0-12 个月之间的婴儿。

      高密度的干预:正式的心理干预,由经过专业训练的心理治疗师进行面对面形式心理咨询(以团组的形式或个人)。   

      低密度的干预:由经过培训的心理咨询师(而不是治疗师)提供心理或社会心理性的干预,主要是帮助患者进行自我调节。

      产后期:持续到分娩后 1 年。

      产后精神病:在产后出现的躁狂和 / 或抑郁症状,并且病情发展很快。

      精神药物:所有用于治疗精神疾病的药物。

      严重精神疾病:严重 / 致残抑郁症,精神病,精神分裂症,躁郁症,分裂情感障碍和产后精神病。

      出生创伤:出生时的物理创伤,无论是早产还是足月产(例如器械助产,紧急剖腹产,重度会阴撕裂,产后出血等)。

      丙戊酸钠:在英国可用的 3 种剂型:丙戊酸钠缓释片和丙戊酸(用于治疗癫痫症)和半丙戊酸钠(用于治疗急性躁狂症和治疗中出现狂热反应的病人)。半丙戊酸钠和丙戊酸钠在体内都被代谢为丙戊酸,它是发挥药理学活性的成分。

      妇女:有生育能力的女性,包括未满 18 岁女孩。

 

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